1) Existem muitas mulheres com o colo do útero flácido – Insuficiência
Istmo Cervical. Atualmente, qual o percentual de mulheres que possuem IIC?
Estima-se que até 1% das gestantes possam
apresentar IIC. Entretanto, pode-se dizer que ela é responsável por 10 a 20%
dos abortamentos de repetição.
2) Qual o método de cerclagem uterina realizada pelo senhor (nome da
técnica) e como é realizada?
A técnica de cerclagem uterina deve depender da
análise de cada caso. Vale ressaltar que o diagnostico de IIC é realizado com a
utilização da história clinica da paciente, do exame físico e, em alguns casos,
de exames complementares de imagem. Para algumas mulheres o acompanhamento
ultrassonográfico do tamanho do colo para a real confirmação diagnostica
durante o pré natal é o manejo adequado. Para casos já confirmados mas sem
sinais de complicações maiores a cerclagem vaginal (técnicas mais utilizadas são
as denominadas: McDonald modificada por Pontes ou a de Shirodkar). Para casos
mais graves (com cirurgias cervicais previas ou falha anterior de cerclagem
cervical) a recomendação é a realização de cerclagem abdominal via
laparoscópica.
3)
Quem criou a cerclagem abdominal e qual o
percentual de sucesso nas mulheres com IIC?
A primeira técnica de cerclagem abdominal foi
descrita por Benson e Durfee, em 1965. Desde então técnicas vem sendo adaptadas
para sua realização mas, resumindo, a técnica mais aceita atualmente baseia-se
em colocar uma fita de Mersilene na altura do orifício interno do colo,
fixa-la anteriormente ao útero (próxima a bexiga).
A literatura médica ainda é pobre em relação aos
resultados das cerclagens abdominais. As maiorias dos artigos publicados são
resultados de séries de casos. Em setembro de 2019 foi publicada na revista da American
Journal of Obstetrics and Gynecology um estudo sério sobre o assunto que
comparou em vários hospitais no Reino Unido os resultados da cerclagem vaginal
“baixa”, “alta” e da abdominal laparoscópica em pacientes com falhas em
cerclagens anteriores. Segue tabela mostrando os resultados encontrados no
artigo.
Vale ressaltar que 92% das pacientes – e percebam
que o estudo só selecionou pacientes graves – conseguiram ter o parto após a 32a
semana e que 72% conseguiram chegar à 37a semana.
4)
Há dados sobre perda gestacional após esta técnica
de cerclagem? Quais os riscos?
As complicações do procedimento são raras. Tanto a
abordagem vaginal, como a abdominal, apresenta taxas muito baixas de complicações.
Excetua-se a essa informação os casos de cerclagem de emergência realizados no
segundo trimestre, já com dilatação uterina presente.
5)
Esta cerclagem é realiza antes da mulher engravidar
ou quando já está gestante? Se puder realizar esta técnica durante a gestação,
até quantos meses de gestação a cirurgia pode ser realizada?
A cerclagem abdominal pode ser realizada no período
pre gestacional. As demais devem ser realizadas com a paciente já gravida.
Pessoalmente, prefiro nas paciente com indicação de abordagem abdominal a
realização pre gestacional – evitando dessa forma a cirurgia durante a gravidez
– fator que traz estresse emocional a qualquer família.
6) Qual a sedação é dada à paciente e quantos dias de internação, em média?
Para a cerclagem abdominal é necessária anestesia
geral. As demais exigem bloqueio raquimedular (anestesia raquidiana).
7)
Quais os riscos de contrair uma infecção utilizando
esta técnica de cerclagem? Há alguma vantagem desta técnica sob às demais?
As complicações do procedimento são raras. Tanto a
abordagem vaginal, como a abdominal, apresenta taxas muito baixas de
complicações. Excetua-se a essa informação os casos de cerclagem de emergência
realizados no segundo trimestre, já com dilatação uterina presente.
A técnica deve ser escolhida e analisada para o caso de cada paciente. É
dever da equipe que a assiste oferecer a melhor técnica para cada caso. Não
deve existir uma técnica única que se adapte a todos os casos.
8) É necessário fazer repouso durante a gestação realizando este método de
cerclagem?
Usualmente o repouso não é necessário.
9)
Em futuras gestações é necessário fazer a cerclagem
novamente?
A cerclagem abominal é chamada por alguns,
informalmente, de definitiva – pelo fato de somente ser necessária sua
realização uma vez. As demais técnicas são realizadas a cada gestação.
10) Tendo realizado esta técnica de
cerclagem, é possível a abertura do Orifício Interno durante a gestação ou de
ter bolsa protusa?
Todas as técnicas são passiveis de falhas. Alias, em medicina, sempre
desconfie se algo for denominado como “sempre” ou “nunca”.
11) Por que muitos obstetras não querem realizar a cerclagem definitiva? Ela
pode gerar algum problema no útero futuramente?
A técnica não é muito disseminada e, sinceramente,
em somente alguns casos ela é realmente necessária. A analise deve ser
realizada analisando o passado obstétrico da paciente, os exames disponíveis e
os resultados e indicações de cada técnica.
12) Mulheres com o útero septado ou com miomas, também podem se beneficiar desta
técnica?
Devemos tomar bastante cuidado em não confundir as
causas das perdas gestacionais. O diagnostico de incompetência cervical não
pode ser confundido ou sobrepujado a mal formações uterinas ou compressões por
miomas. Para esses casos a analise deve ser realizada de forma individualizada,
balizando os riscos de fechamento do colo em pacientes com mal formações
uterinas.
Miomas devem ser abordados de outra forma e raras são as exceções em que
a cerclagem é realmente adequada para esses casos.
13) É possível a mulher passar a ter dificuldades para engravidar após esta
técnica e por quê?
Os estudos não tem mostrado essas associação.
14) Pode colocar DIU tendo realizado esta técnica de cerclagem?
Tecnicamente sim. A utilização do método
anticoncepcional deve ser discutido com a paciente visto que varias opções são
possíveis mas essa pergunta me faz ressaltar que o fechamento do colo do útero
em qualquer técnica de cerclagem não é completo visto que o colo continua com
uma mínima passagem para a saída da menstruação por exemplo.
15) Qual o conselho que o senhor dá às mulheres portadoras de IIC?
Procurar por ajuda antes de engravidar é sempre a
melhor opção. Discuta com a equipe que a assiste quais as opções possíveis para
o seu caso. Cuidado com fake news.
16) A mulher que tem descolamento de placenta no início da gestação, pode
realizar esta técnica?
Sim.
17) Muitas mulheres têm procurado a cerclagem definitiva. Quais são os
parâmetros para a realização desta cirurgia?
Os casos devem ser analisados individualmente, mas,
como dito antes, as pacientes com falha em cerclagem vaginal em gestação
anterior e pacientes com cirurgias previas no colo uterino são o grupo onde
essa técnica é mais frequentemente realizada.
18) Esta técnica de cerclagem tem sido divulgada entre a comunidade médica?
Existem médicos do SUS que saibam realizá-la?
Sim. No HCFMUSP essa técnica é realizada apesar de
existir uma fila para sua realização.
19) Qual a sua opinião sobre o pressário vaginal?
A literatura médica é contraditória em relação a
esse assunto. Existe um grupo na espanha onde sua utilização é largamente
defendida mas o principal estudioso do tema, em Londres, tem resultados ruins
com o pessario. Mais uma vez, ainda mais como o tema é contraditório, acho que
sua utilização deve ser reservada para casos isolados.
20) Pode ter relações sexuais durante a gestação após ter realizado esta
cerclagem?
Na enorme maioria dos casos, sim.
