Relato de Caso de Circlagem

Paciente de 17 anos, primigesta, veio ao pré-natal com 21 semanas e sem queixas. Ao exame especular foi observado prolabamento das membranas até o terço superior da vagina e ao toque apurou-se colo curto e dilatado para 3 cm.

Ao US foi confirmada idade gestacional, a normalidade morfológica do concepto, a dilatação do canal cervical e a presença de membranas e líquido amniótico na vagina com a imagem de dilatação "em dedo de luva" ou "bico de mamadeira" 

Após a raquianestesia e posição de Trendelenburg acentuado, percebeu-se que não ocorreu a redução das membranas. Para evitar o trauma mecânico sobre as membranas, optou-se pela técnica de diminuição da pressão intra-uterina.

Sob visão ultra-sonográfica, realizou-se punção por via abdominal com retirada de 80 ml. de líquido amniótico.

Com a diminuição da pressão dentro da cavidade uterina produzida pela diminuição do volume de líquido amniótico e posição de Trendelenburg houve redução das membranas para o interior da cavidade uterina , o que permitiu o pinçamento e tração dos lábios do colo uterino e a realização da circlagem.

A circlagem foi realizada segundo a técnica de McDonald: sutura em bolsa, transmucosa a 1 cm do orifício externo com fio de Supralene-2, com a oclusão do canal cervical, o que permitiu proteção às membranas.

Ao receber alta hospitalar, após 5 dias de observação, a paciente foi orientada a permanecer em repouso e sem uso de antibióticos e uterolíticos.

A gravidez evoluiu até 32 3/7 semanas, quando a paciente retornou ao Serviço em trabalho de parto. Retirado o fio de circlagem, observou-se dilatação cervical de 5 cm. A rotura das membranas foi espontânea neste momento com trabalho de parto de evolução rápida e parto normal com recém-nascido pesando 2.015 g, AIG (peso adequado à idade gestacional), Apgar 9/9 e que recebeu alta em boas condições.

Discussão

O tratamento da IIC preconizado pela maioria dos autores é a circlagem por via vaginal. Ela deve ser realizada preferencialmente ao redor da 14ª semana da gravidez, ocasião em que ainda não aconteceram modificações cervicais e já se ultrapassou o período em que ocorrem os abortos precoces, de outras causas. Se a paciente já chega ao Serviço com dilatação do colo uterino, havendo condições, deve-se realizar a circlagem de emergência, procedimento que garante melhor prognóstico.

Entretanto, freqüentemente o prolabamento das membranas dificulta ou impossibilita a realização da circlagem, determinando risco elevado de rotura das membranas pelo manuseio traumático das mesmas ou pela possibilidade de sofrerem perfuração na passagem do ponto, além de mecanicamente impedirem a passagem da sutura em bolsa, uma vez, que ao ocuparem toda a vagina, escondem as bordas do colo uterino.

Foram descritas várias manobras para a reintrodução das membranas ao interior da cavidade uterina: utilização de chumaço de gaze embebido em soro fisiológico para empurrar as membranas, uso de sonda com balão que ao ser inflado exerceria pressão sobre as membranas, etc., medidas estas em alguns casos de extrema valia para o prosseguimento da gestação. Esse manuseio, entretanto, por si só pode determinar agravo às membranas, que são estruturas frágeis, aumentando o risco de rotura e interrupção da gravidez.

Em 1992, Evans et al. relataram um caso de IIC com a cérvix totalmente dilatada em que foi realizada a amniocentese intra-operatória para descompressão do saco amniótico e o uso de indometacina como uterolítico, com o que conseguiram prolongar a gestação por 12 dias. Em 1994, Ochi et al. sugeriram a amniocentese e a superdistensão da bexiga como procedimento a ser realizado em casos de membranas prolabadas, para possibilitar a circlagem de emergência, com bons resultados na sobrevida dos conceptos.

Em nossa paciente a retirada de líquido amniótico na 21ª semana foi o procedimento necessário e suficiente para garantir a redução das membranas prolabadas, permitindo a realização da circlagem. Não determinou complicações, possibilitando a evolução da gravidez e a sobrevida do concepto.

Julgamos que a amniocentese com drenagem de líquido amniótico pode ser procedimento auxiliar nos difíceis casos de IIC com protrusão de membranas, permitindo a realização da circlagem sem traumas mecânicos de contacto às membranas prolabadas.

Fonte: scielo.com.br